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撰文/詹涓

美国排名第二的最佳职业

故事要从physician assistant2万美元)。

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美国的医院分为非营利机构、营利机构和政府及地方公立医院三种。一般来说,在营利性质的私家医院工作薪水最高,比如著名的纪念斯隆凯特琳就属于这一类别,其肿瘤研究部门主任的收入达到了90万美元。

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大学医院和其他公立医院的医生收入相比之下略低,但他们属于政府公务员性质,享受非常好的医保和退休金福利。不太好的一点是既然是公务员而非私家医院员工,按照《公开信息法案》的要求,他们的一切收入都是公开透明的,可以在本州雇员数据库中搜索到。比如著名的md安德森肿瘤医院,它就挂靠在德克萨斯州立大学体系中,所以我们可以轻松地查出该院所有职员收入。在今年刚刚获得诺贝尔生理医学奖的詹姆斯·艾利森(james7万。

至于文章中一开始提到的梅奥诊所则是非营利机构的代表,其薪酬结构非常特别,采取年薪制,薪水跟年资、看诊量、手术量都无关,薪金结构也非常扁平,小医生和大主任之间差异不大,也就是所谓的吃大锅饭。美国还有些著名的医疗机构,比如克利夫兰诊所和凯泽永久集团也都采取了类似的授薪制度。由于大家收入都在20-50万这个区间内,而且身处的团队同伴都非常优秀,因此即使是吃大锅饭,医生们也都吃得心满意足,同事之间关系很和谐。

医生们收入不少,工作时间怎样呢?调查显示,56%的医生每周看诊30-45个小时,70%的医生每周在病案和行政工作上要花10个小时以上时间。而在谈到工作中最感满足的部分时,27%的医生表示是“病人的感激(或者与患者的关系)”,24%的医生说是“我在做这份工作/寻找答案、诊断方面非常拿手”,还有23%的医生认为在于“我在让这个世界成为更好的地方”。相比之下,选择“赚钱”的仅有13%。

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也就是说,如果一切顺利,从进大学起要从事11年的学习和工作,才能成为一名家庭医生,如果希望成为专科医生,还需要多花至少2年。等到正式工作时,已经是起码29岁的人了。

此外,医生还是个淘汰率极高的工种,想要通过医生执业资格考试(usmle)的全部三项考试(机考时每场考试长达8小时)就有着相当的难度,毕竟申请职位时,几乎所有医院都要求第一次通过;申请住院医也不一定能一次成功,今年有人申请美国各医院住院医项目,而开放的职业虽然创历史纪录,达个,但这仍然意味着有1万多人落选——很多经过数次面试失败的候选人在极度沮丧的情况下,很可能就此抛弃了做医生的梦想,转而从事其他行当。

这种高投入、高风险、高标准的行业特征,天然决定了在美国行医,薪水不可能低,但即使在这种情况下,医生仍然有可能面临经济窘境。medscape的统计发现,在低于35岁的医生中,有60%还在还学生贷款;在35-49岁期间,继续还学生贷款的比例也有46%;甚至有2%的65岁以上老医生还在兢兢业业地还着读书时欠下的债。这点是中国人可能很难想象到的。

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当然,这并不是鼓吹新的读书无用论,不管是给病人开刀治病救人,还是给客户清理下水管道,救主妇于水火之间,从业者都能得到幸福和满足,这才是关键。根据盖洛普最新的调查结果,在美国最受人信任的职业中,护士、医生、药剂师分列第1、第4和第5名。

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从收入结构来看,最致命的问题在于定价滞后,各种体现出医生医疗技术水平的服用费用畸低,在北京三甲医院的特级护理服务,每小时收费12块,还不如请护工的收费;一天的床位费是50块,还不如周边最便宜的小旅馆的费用;手术费20多年没变过,医生的基本手术提成才7%,导致一台五六个小时的大手术才能挣100多,其他岗位,比如手术助理和护士的分成就更少;很多医生几乎没有正常休假,但加班拿不到加班费几乎是公立医院的普遍现象,即使有也极低,所以很多医生抱怨说,加一晚上班,连停车费都赚不回来。

部分医生于是从其他地方找补:处在行业中上层的医生可以参加一些有偿的药企讲座;技术好的更可以去外院“走穴”做手术(恐怕病患为了这类俗称“飞刀”而支付的劳务费更能代表医生技术真实的市场价值);在开药品或器械时获得回扣;以及收取红包。医生灰色收入能达到多少,这无法揣测也根本没办法统计,但按照钟南山院士的说法,大医院的医生收入基本合理,但这个收入主要不是来自政府,而是来自患者,医生收入的相对合理性与收入来源的不合理性存在尖锐的矛盾。

需要指出的是,包括美国、德国等发达国家的医生也有灰色收入,即从企业机构获得的收入,包括讲课费、招待费用、咨询费、股份期权等,这部分收入是合法所得,但政府要求必须公开,比如德国在2016年要求各类灰色收入登入“隐性收入数据库”;而在美国,根据2010年通过的“公开报酬项目”,从2013年起,药企需要将向医生和教学医院支付的所有费用全部填报公布,在网上一览无余。加州圣迭戈大学的学者通过网上公开资源统计后发现,2015年,美国医生从生物医疗公司获得的收入高达24亿美元。在超过93万名美国医生中,有约45万人接受过灰色收入,比例达48%。

加州大学的研究者对灰色收入表达了一定的顾虑:“尽管医生可能认为自己始终遵守道德实践和职业精神,但许多人没有意识到行业关系对他们决策的潜意识偏见。公司可能会优先向利润丰厚的专科医生(如心脏病专家)推销,因为这些医生会影响非专科医生的处方实践。”所以现在在美国已经有部分医疗中心限制医药代表出入。

可以看到,名医和基层小医生在这方面的差距极大。前头提到了md安德森的诺贝尔奖得主艾利森医生,他的妻子帕德玛尼·沙尔马(padmanee sharma)跟他是免疫科的同事,也是行业权威,她拿到的药企费用就高于全国中位数和肿瘤专科的中位数,达到近3万美元。

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我们再随便找一位在普通医院就职的医生看看,他一年所得的馈赠仅为50块出头,每笔仅10块多,应该就是和医药代表吃了个非常朴素的工作午餐,对方帮忙付了账。这也从另一个角度说明,这个登记制度真的很严格了。

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中国的医生中还有一个特殊的群体:乡村医生。总共130多万的村医要负责几亿农民的基础保健工作,身处自然条件恶劣地区的村医更需要常年背着医疗包翻山越岭出诊。但他们没有编制,没有固定工资,占收入大头的公卫补贴要跟服务人口数挂钩,随着乡村空心化越来越严重,大量年轻人外出务工,村医面临着收入低、工作要求高的处境。和城里的医生不同的是,这部分医生通常文化水平偏低,年龄较长,服务的人群主要是村里的老人和留守儿童,连获得灰色收入的机会都没有。

收入低是一方面——至少阳光收入低,很多医生即使拿着不错的灰色收入,也时常战战兢兢;另一方面在于中国的医生压力大,执业环境不佳。虽然医疗纠纷数量和涉医违法犯罪案件数量自2013年以来实现连续5年“双下降”,尤其是暴力伤医案件显著下降,但仍有62%的医师认为执业环境没有改善,50%的医护人员认为工作没有得到社会认可,集中表现在多数医生在工作场合都曾遭受过病人和家属的语言暴力或一定程度的肢体暴力;大多数医生经历过不同程度的医疗纠纷;以及医生认为自己的工作没有获得服务部门和全社会的理解与尊重,很多医生在生理和心理的重压之下,长期带病工作。

当然,生活不仅有数不清的加班和写不完的病案,不过很多医生也在实际工作中获得了病人的认可,有些家属发现医生护士忙到中午吃不上饭,会特意帮忙打包些外卖甚至自己亲手煲好的汤;很多病人在病愈后会每年给医生寄些当地的土特产,比如自己种的菜养的鸡;还有些老人花了很长时间纳了鞋垫送给喜欢的好医生……这些场景,可能所有医务工作者都曾经历过,它们比红包更有温度,也更能让医护人员再次体会到这份职业特殊的回报。

长期以来,对医生群体一味要求讲奉献,财政给予的拨款偏低,从医院到上级主管部门给予的关注和支持力度不够,导致医生们付出与回报不成比例,这是客观现实,我们注意到,近期包括广东、浙江、北京等地都在讨论提高医疗服务费用、改革医生薪酬结果,一轮轮的医改,是否真的能让医生获得更体面、更阳光的待遇?

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